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Aqui você consulta como está a situação da operadora perante a ANS e a sua sitiuacão de atividade .
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-O que é Plano de saúde coletivo por adesão ?
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-O que é Plano de saúde coletivo por adesão ?
Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.
Quem está envolvido no consumo de planos de saúde coletivos?
Uma administradora de benefícios é uma empresa que assume parte do trabalho que seria da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional que contrata o plano de saúde. Por exemplo, a administradora de benefícios tem a responsabilidade de emitir boletos, de representar os beneficiários na negociação de aumentos de mensalidade com a operadora do plano e, dependendo do que for contratado, absorver o risco da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante quanto à atraso ou não-pagamento de mensalidades, para evitar que os beneficiários sejam prejudicados. Nesses casos, a administradora de benefícios costuma receber um percentual do valor das mensalidades pagas, de acordo com o que for negociado. Por outro lado, a garantia de recursos e rede de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) para atender aos beneficiários é de total responsabilidade da operadora.
Tanto operadoras de planos de saúde quanto administradoras de benefícios são obrigadas a se registrar na ANS para estarem autorizadas a funcionar. Isso garante que a ANS acompanha as atividades delas e que elas obedecem a uma série de regras de qualidade exigidas pela Agência.
CONFIRA O NÚMERO DE ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIOS AUTORIZADAS PELA ANS
-Quem pode ser beneficiário de um plano coletivo empresarial ?
Os empregados ou servidores públicos, demitidos e aposentados, sócios, administradores e estagiários da empresa contratante. Como dependentes, seus familiares podem participar, respeitados os graus de parentesco previstos na legislação: até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro.
-Em que caso o plano coletivo poderá ser encerrado?
Nos contratos coletivos, as condições de rescisão ou de suspensão de cobertura devem estar previstas no próprio contrato. Mesmo assim, fora essas hipóteses, o contrato só pode ser interrompido sem a concordância da empresa que contratou o plano de saúde se acontecer fraude ou sem justificativa legal após 12 (doze) meses da data da assinatura e desde que a empresa que contratou o plano seja avisada com pelo menos 60 (sessenta) dias de antecedência.
Além dos casos acima, um contrato coletivo de plano de saúde pode ser interrompido especificamente para um dos beneficiários desse plano nos seguintes casos:
- o beneficiário titular deixar de ser empregado da empresa contratante (para demissão e aposentadoria há regras específicas);
- o beneficiário dependente deixar de ser dependente do titular do plano – nesse caso, o serviço só poderá ser interrompido para o dependente.
-O que acontece quando o usuário do plano coletivo por adesão tem uma doença ou lesão antes da contratação do plano de saúde?
Se for um plano coletivo por adesão (contratado por um sindicato ou uma associação), pode acontecer cobertura parcial temporária (CPT). Isso significa que o plano de saúde pode ou não cobrir, por até no máximo 24 meses, cirurgias, internações em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade exclusivamente relacionados à doença ou lesão que o consumidor já tinha quando adquiriu o plano de saúde. Após esses 24 meses, o plano de saúde fica obrigado a cobrir todos esses atendimentos. Por outro lado, se for um plano coletivo empresarial (contratado pela empresa para a qual a pessoa trabalha) com mais de 30 beneficiários e o consumidor tiver ingressado no plano em até 30 dias da data da formalização do contrato do plano de saúde ou da vinculação desse consumidor à empresa contratante, não poderá ocorrer cobertura parcial.
-A operadora pode ajustar a mensalidade dos planos de saúde quando quiser?
Não. Os planos podem ter aumento quando acontecer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato. Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou o plano. Esse reajuste deve ser comunicado à ANS pela empresa que vende o plano no máximo até 30 dias após sua aplicação.
-Orientações para trocar de plano de saúde sem cumprir carência
É possível trocar de plano de saúde sem cumprir carência ou cobertura parcial temporária no plano novo. Confira em quais casos isso pode acontecer.
-Portabilidade de Carências
É a possibilidade de contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999.
-O que é Portabilidade Especial?
Independentemente do tipo de plano de saúde e da data da assinatura do contrato, a portabilidade especial de carências pode ser utilizada em três casos:
- Por beneficiário de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial (falência). O prazo de 60 dias para exercício da portabilidade começa a contar a partir da data de publicação de Resolução Operacional da ANS no Diário Oficial da União.
- Por dependente que perdeu seu vínculo com o plano, seja por falecimento do titular, ou em decorrência de perda da condição para continuar no plano como dependente. O prazo é de 60 dias a partir da data de falecimento do titular, ou da extinção do vínculo.
- Por ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. Nesse caso, a portabilidade deve ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário.
-Prazos máximos de atendimento
Após o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.
Confira os prazos máximos para atendimento:
| Serviços | Prazo máximo de atendimento (em dias úteis) |
|---|---|
| Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 07 (sete) |
| Consulta nas demais especialidades | 14 (catorze) |
| Consulta/ sessão com fonoaudiólogo | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com nutricionista | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com psicólogo | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com fisioterapeuta | 10 (dez) |
| Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista | 07 (sete) |
| Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 03 (três) |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 (dez) |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 (vinte e um) |
| Atendimento em regimento hospital-dia | 10 (dez) |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 (vinte e um) |
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta de retorno | A critério do profissional responsável pelo atendimento |
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Parto na saúde suplementar – Conheça seus direitos
O parto é um momento muito importante na vida das mulheres e das pessoas que a cercam. Por isso, para que a gestante tenha mais tranquilidade nessa hora, a ANS introduziu alguns padrões a serem seguidos pelas operadoras de planos de saúde.
São seus direitos:
Partograma
O Partograma é um instrumento de acompanhamento da evolução do trabalho de parto e das condições maternas e do bebê. É um gráfico que integra o prontuário da paciente com o objetivo de auxiliar na condução do trabalho de parto. Com os registros, é possível acompanhar e documentar com detalhes todo o processo, fazendo uma análise precisa do andamento do trabalho de parto. O profissional responsável pode diagnosticar alterações, identificar se o processo está ocorrendo dentro dos padrões ou se há algum problema. Isso permite tomar as medidas cabíveis e as condutas apropriadas de modo mais eficiente e seguro.
Cada parto é único, por isso algumas vezes pode não ser possível preencher o gráfico do partograma. Quando isso acontecer, o médico deverá entregar para a operadora um relatório que justifique a ausência do documento.
O relatório médico também deverá ser entregue quando, por indicação clínica, o parto for realizado por meio de uma cesariana. O relatório substituirá o partograma e integrará o prontuário da paciente.
O que o seu Plano de Saúde deve cobrir?
Fique atento para o que seu plano deve cobrir, em que estabelecimentos, durante que período e em que localidades do Brasil.
Consultas, exames e tratamentos
A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.
Verificar cobertura de plano - Consulte se o procedimento faz parte da cobertura mínima obrigatória.
Hospitais, laboratórios e médicos
Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.
O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.
O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano. Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.
Cobertura a órteses e próteses
Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.
Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.
Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais.
Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.
Segmentação Assistencial
Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas. Ela vai definir a que tipo de atendimento você está tem direito
Área do cliente no portal da operadora
Todas as operadoras de planos de saúde devem disponibilizar, em seus portais na internet, uma área exclusiva que reunirá informações individualizadas do beneficiário de plano de saúde e uma área destinada às empresas contratantes de planos coletivos. As informações destinadas aos consumidores contemplam os dados cadastrais do usuário e o histórico completo de utilização do plano, com o registro das consultas, exames e internações realizados. Isso ficará agrupado no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), área com acesso restrito, que só poderá ser visualizada com o uso de login e senha. Já as empresas passarão a ter acesso a informações antecipadas sobre o cálculo do reajuste a ser aplicado pelas operadoras nos contratos coletivos empresariais e por adesão.
-Aposentados e demitidos
O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa,que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas.
A empresa empregadora é obrigada a manter o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.
A decisão do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.
Condições
Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes condições
Dependentes do aposentado ou ex-empregado
O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim desejar o aposentado ou o ex-empregado demitido ou aposentado.
No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito.
